【美高梅娱乐场网站】上海市城镇职工基本医疗保险办法(2008年修正)

发布时间:2019-08-24  栏目:美高梅律法  评论:0 Comments

  九、其他

  (五)2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。

  (三)职工医疗保险凭证损坏的,应持本人有效身份证明、损坏的医疗保险凭证,到区县医保办办理换证手续。

  第四十三条
(门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额的调整)

  二、医疗保险的登记

  第七条 (医疗保险费的列支渠道)

  (一)职工在外省市医疗机构就医,以及在本市因院前急救或者医疗保险凭证报损、报失期间急诊的医疗费用先由职工个人支付,事后可凭有关资料向邻近的区县医保办申请报销符合基本医疗保险规定的医疗费用。

  退休人员的年龄段划分为:

  三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受

  本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。

  (二)视作缴费年限为1992年年底以前的连续工龄以及1993年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。

  职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时,应当出示其医疗保险凭证。

  (六)本实施细则与《医疗保险办法》同时施行。

  第十六条 (定点医疗机构和定点零售药店的定义)

发布日期:2000-11-15

  (一)属于统筹基金和附加基金支付的,定点医疗机构应当如实记帐;

  (五)本实施细则由市医疗保险局负责解释。

  在职职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的由统筹基金支付的医疗费用,设起付标准。起付标准为1500元。

  (三)应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工,未缴费或者未足额缴费的,自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月,职工恢复医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。

  定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用,应当向职工收取。

  六、职工就医

  用人单位缴纳的地方附加医疗保险费,全部纳入地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)。

  (三)职工因工伤、职业病到定点医疗机构就医的,应当出示有关证明。

  (四)2001年1月1日后新参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%,其余部分由在职职工自负。

  一、适用范围

  本办法实施之日起的一年内,为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期,过渡期的具体操作办法另行规定。

  (二)《医疗保险办法》规定的个人医疗帐户资金计入标准、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准,由市医疗保险局在每一医保年度开始前按照有关规定确定并公布。

  (四)国家和本市规定的其他情形。

  (四)职工住院或者急诊观察室留院观察跨医保年度的,按实际结算时医保年度的起讨标准和最高支付限额执行。

  统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,由附加基金支付80%,其余部分由职工自负。

  《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限,包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限,计算办法如下:

  上海市人民政府
  二ΟΟ八年三月二十八日

  (一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费(以下简称医疗保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。

  (一)34岁以下的;

  (三)职工按规定在外省市就医所发生的医疗费用的零星报销,应当按本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定执行。职工能够提供当地医疗保险有关规定的,可以参照执行当地的有关规定,但申请零星报销时不得同时依照两个地区的规定。

  个人医疗帐户资金分为当年计入资金和历年结余资金。

  (二)医疗费用零星报销时,个人医疗帐户资金的扣减、起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准,按照职工申请零星报销时医保年度的有关标准执行。

执行日期:2008-3-28

  (一)本市实行医疗保险年度(以下简称医保年度),医保年度为每年的1月1日至12月31日。个人医疗帐户的资金计人数额、统筹基金的起付标准和最高支付限额(以下简称起付标准和最高支付限额)、附加基金的支付以及由附加基金支付前个人自负费用段标准(以下简称门急诊自负段标准)等,均按一个医保年度计算。

  医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金流失的,由市医保局追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

  (五)在同一医保年度中,职工由在职转为退休的,其门急诊医疗费用中的自负额,在职时按在职职工的自负段标准执行,退休时按退休人员的自负段标准执行。职工在退休前自负的门急诊医疗费用未达到退休人员门急诊自负段标准的,应继续自负到退休人员门急诊自负段标准。

  用人单位和在职职工缴费数额的计算、缴纳的程序以及征缴争议的处理,按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

  (二)居住地或就业地在外省市的职工,经区县医保办确认后,应当到当地医疗保险定点医疗机构就医;当地未实施医疗保险的,可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。本市职工在外省市发生急诊的,依照上述规定执行。

  第三条 (管理部门)

  (三)区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况,每月告知市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)。

  第二条 (适用范围)

  (一)实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。

  (四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付55%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付45%;其余部分由退休人员自负。

  3.用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。

  第二十五条 (在职职工的住院、急诊观察室医疗费用)

  (一)职工的医疗保险凭证,由用人单位所在地的区县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)通过用人单位向职工发放;无用人单位的退休人员,可由区县医保办直接发放。

  第四十一条 (延长工作年限人员的特别规定)

  (二)从按规定缴纳了医疗保险费的次月起,职工在领取医疗保险凭证后,可享受由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇(以下统称医疗保险待遇),以及使用个人医疗帐户资金。

  第八条 (征缴管理)

  (四)职工应当在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内,提出零星报销医疗费用的申请。

  定点医疗机构、定点零售药店或者个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。

  (四)职工医疗保险凭证损坏、遗失的,应当凭本人有效身份证明,向市医保中心或者邻近的区县医保办办理书面报损、报失手续,也可先进行电话报失,并在48小时内再办理书面报失手续。市医保中心在职工报失后1小时内,即停止该医疗保险凭证此后的使用。电话报失后未在规定时间内办理书面报失手续的,由市医保中心恢复原医疗保险凭证的使用。

  个人医疗帐户年末资金,按照有关规定计息,并计入个人医疗帐户。

发文单位:上海市医疗保险局

  第三十三条 (医疗费用的结算方式)

  (二)《医疗保险办法》所称的职工包括:

  第二十九条 (不予支付的情形)

  (一)本市老红军、离休干部、二等乙级以上革命伤残军人,不建立个人医疗帐户,不实行个人自负医疗费,不设起付标准和最高支付限额,其发生的医疗费用单独结算、单独管理。

  统筹基金和附加基金的管理和监督活动,依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户,实行统一管理,单独列帐,专款专用,并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。

  (四)《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位,《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续,其医疗保险关系自动确立。

  (三)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用;

  (三)本市城镇职工基本医疗保险管理中所需的名册、目录、表格、协议等,由市医疗保险局统一制作。

  (二)职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;

  四、医疗保险缴费年限的计算

  用人单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的标准,按照不同年龄段有所区别。

  八、医疗费用的零星报销

  第十四条 (个人医疗帐户资金的查询)

  二000年十一月十五日

  第五章 医疗费用的支付

  (二)职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药店配药。职工未出示医疗保险凭证所发生的医疗费用,定点医疗机构或者定点零售药店不予划扣或者记帐,基本医疗保险基金和附加基金也不予结算。

  市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后,应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

  (三)在同一医保年度中,职工住院或者急诊观察室留院观察时由在职转为退休的,在实际结算时按退休人员的起付标准执行。

  区、县医保办对申请结算的医疗费用,应当在收到申请结算之日起10个工作日内进行初审,并将初审意见报送市医保局。

  为了保证本市医疗保险制度的实施,根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》(以下简称《医疗保险办法》),制定本细则。

  第六章 医疗费用的结算

  (二)在同一医保年度中,职工新参加或者恢复参加医疗保险的,其起付标准、最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

  第八章 附则

  (一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。

  第二十三条 (退休人员门诊急诊医疗费用)

  (四)个人医疗帐户管理、医疗保险结算以及定点零售药店管理办法,由市医疗保险局会同有关部门另行制定。

  职工的就业地或者居住地在外省市的,以及在外省市急诊的,可以到当地医疗机构就医。

  (一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。

  在职职工个人应当按其缴费基数2%的比例缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

  (二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时,参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。

  (二)75岁以上的。

  七、医疗保险年度

  第四十条 (其他人员的基本医疗保险)

生效日期:1900-1-1

  (三)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付50%,其余部分由在职职工自负。

  五、职工医疗保险凭证

  第三十一条 (医疗费用的申报结算)

执行日期:2000-11-15

  第三十四条 (申请费用结算中的禁止行为)

  (一)职工需门诊大病医疗的,应当先凭市医疗保险局规定的定点医疗机构开具的有关医疗证明,到医疗机构所在地的区县医保办办理登记手续。每次登记的有效期为6个月,超过6个月后需要继续医疗或在6个月内需要变更医疗机构的,应当到原办理登记手续的区县医保办重新办理登记或者变更登记手续。

  个人门诊急诊就医的次数或者发生的费用明显超出正常情况的,市医保局可以对其采取改变费用结算方式的措施。

  2.受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员。

  本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。

文  号:沪医保[2000]46号

  第七章 法律责任

  1.在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员;

发布日期:2008-3-28

  职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理:

  本办法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

  (二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并在2001年1月1日后办理退休手续的,门急诊自负段标准为700元,在一级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付85%;在二级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付80%;在三级医疗机构门诊急诊的,超过部分的医疗费用由附加基金支付75%;其余部分由退休人员自负。

  经市医保局核准的医疗费用,市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市医保局核准不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

  退休人员一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的除本办法第二十四条
、第二十六条
规定以外的费用,由其个人医疗帐户资金支付。不足部分先由个人支付至门急诊自负段标准,超过部分按下列规定支付(不含到定点零售药店配药所发生的费用):

  上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构,负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。

  第四章 职工就医和医疗服务的提供

  用人单位缴纳的基本医疗保险费,除按本办法第十一条
规定计入个人医疗帐户外,其余部分纳入统筹基金。

  统筹基金的最高支付限额为70000元。职工在一年内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用,以及门诊大病或者家庭病床医疗费用,在最高支付限额以下的,由统筹基金根据本办法第二十四条
、第二十五条 、第二十六条 规定的支付比例支付。

  用人单位缴纳的医疗保险费按照财政部门规定的渠道列支。

  有下列情形之一的,统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付:

  本市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准的规定,由市医保局会同有关部门根据国家规定制定。

  (二)属于个人医疗帐户资金支付的,定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣,个人医疗帐户资金不足支付的,应当向职工收取。

  职工应当缴纳而未缴纳基本医疗保险费或者中断享受基本养老保险待遇的,停止按本办法第十一条
规定计入资金。

  失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险,按照国家和本市的有关规定执行。

文  号:上海市人民政府令第1号

发文单位:上海市人民政府

  到达法定退休年龄,根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员,按照在职职工的基本医疗保险规定执行;办理退休手续后,按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。

  (二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前参加工作的,门急诊自负段标准为1500元,超过部分的医疗费用由附加基金支付60%,其余部分由在职职工自负。

  基本医疗保险基金由统筹基金和个人医疗帐户构成。

  第十条 (个人医疗帐户的建立)

  职工到达法定退休年龄、办理退休手续后,可领取养老金的当月,用人单位缴纳的基本医疗保险费计入其个人医疗帐户的部分,按照其在职最后一个月的计入标准计入;其医疗费用的支付,按照退休人员的基本医疗保险规定执行。

  统筹基金和附加基金的年度预算和决算,由市医保局会同市财政局按规定编制,报市人民政府批准后执行。

  用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的,自缴纳医疗保险费的次月起,职工可以享受基本医疗保险待遇;未缴纳医疗保险费的,职工不能享受基本医疗保险待遇。

  社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时,应当根据市医保局的要求进行审核,并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。

  第三十六条 (定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任)

  定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条 、第二十条
第二款、第三十条 、第三十四条
规定,或者违反其他医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款;情节严重的,可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。

  第三十五条 (监督检查)

  个人医疗帐户资金归个人所有,可跨年度结转使用和依法继承。

  第三十二条 (医疗费用的核准与拨付)

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